健康サポート
申請書
勤務する事業所へ提出をお願いします。
適用に関する書式
| No. | 書式名 | 記入例 | 印刷形式 | 最終更新日 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 被扶養者届（増員・減員） |  |
 |
A4 | 2024/12/02 |
| 2 | 家族状況報告書（イ） | |
|
A4 | 2024/12/02 |
| 3 | 家族状況報告書（ロ） | |
|
A4 | 2024/12/02 |
| 4 | 住民票記載事項証明願 | |
|
A4 | 2024/12/02 |
| 5 | 誓約書 | |
|
A4 | 2024/12/02 |
| 6 | 雇用証明書 | |
A4両面 | 2024/12/02 | |
| 7 | 夫婦共同扶養収入額確認依頼 | |
A4 | 2024/12/02 | |
| 8 | 資格確認書（新規・再交付）申請書 | |
|
A4 | 2024/12/02 |
| 9 | 資格情報のお知らせ 再交付申請書 | |
|
A4 | 2024/12/02 |
| 10 | 高齢受給者証（滅失・き損）再交付申請書 | |
|
A4 | 2024/12/02 |
| 11 | 資格証明書（在籍・削除）発行願 | |
|
A4 | 2024/12/02 |
| 12 | 住所・氏名変更届 | |
|
A4 | 2024/12/02 |
| 13 | 任意継続被保険者資格取得申請書 | |
A4 | 2024/12/02 | |
| 14 | 任意継続被保険者 資格喪失申出書 | |
A4 | 2024/12/02 | |
| 15 | 預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書 | |
A4 | 2020/12/02 |
給付に関する書式
| No. | 書式名 | 記入例 | 印刷形式 | 最終更新日 | 1 | 限度額適用認定申請書 | |
|
A4 | 2024/12/02 |
|---|---|---|---|---|---|
| 2 | 療養費支給申請書 | |
|
A4 | 2024/12/02 |
| 3 | 療養費支給申請書（海外） | |
|
A4 | 2024/12/02 |
| 4 | 装具作製確認書（写真について含む） | |
|
A4 | 2024/12/02 |
| 5 | あはき療養費申請書 | |
|
A4 | 2024/12/02 |
| 6 | 傷病手当金・延長傷病手当付加金申請書 | |
|
A4 | 2024/12/02 |
| 7 | 療養・日常生活状況等報告書 | |
A4 | 2024/12/02 | |
| 8 | 出産手当金申請書 | |
|
A4 | 2024/12/02 |
| 9 | 出産育児一時金支給申請書 | |
|
A4 | 2024/12/02 |
| 10 | 出産育児一時金支給申請書（受取代理用） | |
|
A4 | 2024/12/02 |
| 11 | 出産育児一時金支給申請書（海外） | |
A4 | 2024/12/02 | |
| 12 | 埋葬料（費）支給申請書 | |
|
A4 | 2024/12/02 |
| 13 | 移送費支給申請書 | |
A4 | 2024/12/02 | |
| 14 | 第三者の行為による傷病届 | |
必ずA3 | 2024/12/02 |